调查组的目光再次回到了现场上,首先需要解决的问题是飞机起火位置的认定。现场勘查显示,飞机主货舱PR位的货物烧损塌落最为严重,该位置对应的机身壳体结构燃烧位置最低,机尾压力隔框燃烧痕迹、APU馈线烧损缺失位置均指向PR位置起火。调查人员结合监控视频蒙皮最早变色部位和货舱烟雾探测控制器显示的最早故障区域,综合判定起火点位于主货舱右侧PR位置处。
调查组进一步调查发现,PR位置装载的货物共包含6票,运单中记载的货物包括了抗体检测试剂盒、含有锂电池的收款机、含有二氧化氯的纳米缓释洁净材料、医用面罩和花茶等。在排除了锂电池收款机起火的怀疑之后,含有二氧化氯纳米缓释洁净材料成为了调查的重点。
二氧化氯纳米缓释材料从何而来?
▲报告认为最大起火原因是二氧化氯制品自燃。 图片来源/事故调查报告
上游新闻记者获得的材料显示,含有二氧化氯的货物由浙江某地的徐某购买并托运,货物主要用于防疫消毒,在国内采购后准备通过空运运往南美洲某国。2020年6月22日,货主徐某与国内的供应商签订了二氧化氯消毒机和含有二氧化氯的消毒用品“消毒盾”购买合同,随后委托他人支付了货款,约定该票货物以快递方式发送给收货人。航空货物运输统计显示,涉及二氧化氯的货物共96箱,包括了共10000小包消毒粉剂及100袋二氧化氯消毒片剂的混合包装等。
货主提供的上海化工研究院作出的货物鉴定证书显示,涉事的纳米缓释洁净材料 (含1%二氧化氯吸附于纳米材料上)为“非限制性货物”,纳米缓释洁净材料(粉末颗粒)为“危险品”,危险性为“氧化剂(主),腐蚀性(次)” 。
调查组在确认了起火部位、起火点等信息之后,运用排除法对人为破坏、夹带火种、锂电池起火、航空器电气起火等方面进行了调查,排除了以上起火原因后根据事发现场航空器燃烧残骸状态,对起火点位置装载的货物进行了排查,对可疑货物进行了实验验证,确定了起火物品为二氧化氯消毒片剂。
用于防疫消毒的二氧化氯片剂,为何又会在飞机货舱中起火燃烧?调查人员发现,浦东机场的气象资料显示,事发当天上海的气温最高超过34度,国内航空货站普遍使用露天堆放方式,经实验显示,货物累积的货板内部最高环境温度可以达到近80度,起火点PR货板处发现的二氧化氯消毒片剂在高温、受潮的条件下,具有自燃危险性。
调查人员进行的根模拟实验证实,在和2020年7月22日事发当天相似的气象条件下,堆垛内部的温度远高于环境温度,薄膜内侧会出现结露现象,同时因为散热不利,具备发生自燃的充分条件。调查组判断,这起货运飞机地面起火的最大可能是由于机载的二氧化氯消毒片剂自燃引发火灾。
▲模拟实验证实,堆放在露天的货物堆垛内部温度最高可以达到80摄氏度。图片来源/事故调查报告
物流托运瞒报多因素叠加终酿大祸
上游新闻记者梳理发现,埃塞航空货机上发生自燃的二氧化氯制品在托运前已经被专业机构鉴定为了“危险品”,但为何又畅通无阻送上飞机呢?
调查显示,相关货物在托运过程中,货主向托运单位浙江捷通提供的货物品名为“智能喷雾机、二氧化氯消毒盾、二氧化氯消毒剂、 包装袋和封口机”,捷通公司明知该票货物包含的化工品对应有两份鉴定证书,鉴定结论分别为“非限制性货物”和“危险品”,捷通公司与货主方面经办人王某沟通后,决定仅采用鉴定结论为“非限制性货物”的样品名称“纳米缓释洁净材料(含1%二氧化氯吸附于纳米材料上)”开展后续委托业务,仅申报了货物品名为“纳米缓释洁净材料(含 1%二氧化氯吸附于纳米材料上)”,未如实申报货物中实际包含的危险品消毒粉剂、二氧化氯消毒片剂等,“该行为涉嫌瞒报货物品名,以非危险品品名托运危险品。”
调查组进一步发现,最大可能发生自燃的相关二氧化氯制品在事发前两天进行进场安检时,安检人员曾关注到了货物中有疑似化工品的颗粒状物质,据此也向开箱员发出了指令,要求核对化工品运输文件。开箱安检人员随后对货物外包装唛头和运输文件进行了核对,确认该件货物品名和运输文件一致,经核对唛头、图像、运输文件一致后,安检人员对该箱货物放行。
对于浦东机场货运安检的工作是否涉及违规,调查组回查了含有二氧化氯货物通过X光机的图像,图像显示相关可疑区域与纳米缓释洁净材料《货物运输条件鉴定书》中“样品外观”一栏描述的颗粒状吻合,机场货物安检的操作符合《民用航空安全检查工作手册》 要求。
经过完整、细致工作,调查组认定埃塞航空波音777货机浦东机场起火事故中,最大可能的起火原因为主货舱中装载的二氧化氯消毒片剂在高温、潮湿环境中自燃,引发火灾。没有造成油箱爆炸、航空器解体以及人员伤亡等灾害性后果。此外,事件中还存在浦东机场机坪管制人员没有将紧急状态、货舱起火等信息进行准确、完整传递、埃塞俄比亚航空机组没有按手册处置货舱门、没有执行应急撤离情绪等情况,航空器存在更多的风险隐患。