医保个人账户划入减少?国家医保局就相关问题答记者问

2023-02-25 15:04:57 作者: 医保个人账户

   近日,一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革,引发部分群众关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问,对改革后看病就医便利性有顾虑。针对此次改革中社会普遍关心的问题,国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

  问题1:此次改革的背景是什么?

  答:我国职工医保制度于1998年建立,实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。具体而言,就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部,划入个人账户,主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金,主要用于保障参保职工住院费用。这个制度在当时特定历史时期中发挥了重要作用,但随着20多年来经济社会的巨大变化,个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式,已越来越难以满足保障群众健康的需要,具体表现在“三个不适应”。

  一是不适应日益慢性病化的疾病谱。职工医保建立20多年来,我国疾病谱已发生了巨大变化,慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病。全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%,导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。治疗慢性病最有效的方式,就是通过门诊早诊早治、健康管理,避免小病拖成大病,有效减轻群众病痛和经济负担。原有制度安排中,以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。

  二是不适应医疗技术的飞速进步。随着医疗技术的发展,门诊可提供的医疗服务范围大幅增加,服务功能明显加强。之前群众需要住院才能享受的诊疗服务,已越来越多地转变为门诊项目。过去必须通过住院才能开展的检查检验及部分手术项目,现在通过门诊就可以解决,门诊服务量快速增长。2001年到2021年,全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次,增长了312%。个人账户有限的资金积累,难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。

  三是不适应我国老龄化发展趋势。2001年我国就已进入老龄化社会,较其他国家,我国老龄化速度更快、老龄人口占比更大。2001年至2021年,全国65岁及以上老年人口从9062万快速增长至2.05亿,占总人口的比重从7.1%攀升至14.2%。据测算,2035年左右,我国60岁及以上老年人口将突破4亿,在总人口中的占比将超过30%,进入重度老龄化阶段。老年人随着年龄增加,患病概率更高,而且往往易患多种慢性病,门诊就医频次、就医费用都显著高于中青年。2021年,退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍,门诊次均费用是在职职工的1.15倍。但原有制度对门诊保障力度不足,老年人小病时不舍得花钱治疗,小病拖成大病,最终不得不住院治疗的现象不在少数。这既增加了老年人身心痛苦,也增加了家人的照护负担,还导致花费了更多费用。

  基于上述原因,群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。为此,国家医保局从2018年开始谋划改革工作,经过反复论证、深入研究后,形成了初步改革方案,并于2020年8月通过中国政府网、国家医保局官方网站等平台向社会广泛公开征求了意见。2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号,以下简称《指导意见》),改革正式启动。

  问题2:此次改革可为参保人带来哪些获益?

  答:此次改革,将在以下三方面给参保人带来获益。

  一是“增”,让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说,就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区,改革后可以报销;原来看普通门诊可以报销的地区,报销额度进一步提升。第一,除了药品费用可以报销外,符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。第二,部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销,并享受更高的报销比例和额度。第三,符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务,也被纳入门诊报销范围。

  二是“优”,通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。改革前,由于普通门诊保障不足,“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后,参保人在普通门诊就能享受报销,一定程度上能够降低此前居高不下的住院率,减轻大医院病床周转的压力,促进医疗资源合理配置,把优质医疗资源留给真正需要的病人。

  三是“拓”,将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。改革前,个人账户按规定只能由参保职工本人使用,家庭成员生病时不能使用亲属的个人账户。本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围:第一,可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用;第二,可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;第三,部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

  问题3:此次改革的具体路径是什么?改革后,参保人个人账户里面的结余受影响吗?

  答:本次改革,是在不增加社会和个人额外负担的前提下,建立职工医保普通门诊统筹报销机制,并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例,为普通门诊报销提供资金支持。改革明确要求,资金平移后全部用于门诊统筹报销,以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求,简单来说就是“待遇置换,资金平移”。

  关于个人账户划入方式的调整,《指导意见》有明确设计。具体而言,主要有3个“不变”和2个“调整”。

  3个“不变”。第一,个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息,无论是改革前的历史结余,还是改革后新划入形成的结余,都仍然归个人所有,都仍然可以结转使用和继承。第二,在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三,退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费,个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

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