购重疾险后患癌理赔遭拒并被退保,华夏人寿:未履行告知义务

2021-04-25 21:02:27 作者: 购重疾险后患

该工作人员称,如果张蕾在投保时如实告知自己存在宫颈疾病,保单将会做延期处理,直至张蕾提供健康证明,才能继续投保,“所以追溯到当时的情况,我们提供的解决方案就是不承认合同,将保费退还。”

对此,张蕾表示,自己都是按照保险代理人的要求进行填写的,“当时他说没住院就不影响,可以勾选‘否’,我才这样选的。”而上述工作人员提及的高血压病史,她称自己从未患有过高血压,更没有过就诊经历,“术后我还因为血压低晕倒过两次,怎么可能有高血压?”华夏人寿保险公司则以“涉及个人隐私”为由拒绝提供张蕾的“高血压就诊记录”。

此外,张蕾还认为,保险公司既然可以调取她的既往病史,应该在审核保单时就进行调查,拒绝承保,而不是在出险时才告知她无法承保。

对于张蕾的说法,上述华夏人寿保险工作人员称,公司在投保时确实有核保环节,但由于张蕾的《个人情况告知书》没有显示异常,所以公司没有查阅她的就诊记录和身体报告。律师:病情告知保险代理人也属履行告知义务

针对类似纠纷,4月24日,上海锦天城律师事务所律师窦贤尚向澎湃新闻分析称,首先该事件涉及到保险中的告知义务,按照《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

窦贤尚说,按照该法律规定,投保人告知义务的前提是保险公司就有关问题提出询问,告知范围也仅限于保险公司询问的范围和内容,保险人没有询问的内容,投保人无须主动告知。

对于将病情告知保险代理人是否属于如实告知?窦贤尚认为,保险合同系专业性较强的合同,涉及的专业术语多,投保人并非保险从业人员,对非常专业、严谨的保险合同文件用于不理解或理解有偏差实属正常,需要保险公司向投保人作出明确说明和详细解释,尤其是减轻和免除保险人责任的条款,保险公司应采用显著标志(如字体加粗、加大或颜色相异等)加以区分和说明提示,并指导投保人完成投保过程。

“在这个过程中,保险代理人就是代表保险公司与投保人对接投保事宜。”窦贤尚分析称,在上述事件中,若张蕾已明确告知保险代理人自己患有宫颈疾病,保险代理人也明确解释“只要没住院就不算”、“不影响投保”,并指导张蕾勾选了“否”,则可以说投保人张蕾已履行了相应的告知义务。若保险代理人知悉投保人的身体状况,并顺利订立保险合同,根据《中华人民共和国民法典》第一百六十二条及第一百七十二条的规定——即代理人在代理权限内,以被代理人名义实施的民事法律行为,对被代理人发生效力——应视为保险公司已知悉、接受投保人身体状况并愿意承担保险责任,对保险公司具有法律约束力。

窦贤尚告诉澎湃新闻,按照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定,若双方无法协商一致,张蕾可以向法院提起诉讼,要求保险公司履行保险合同约定的保险义务,承担赔偿或给付保险金的责任。

此外,他还介绍称,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第二款“规定保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定,保险公司关于妇科疾病就诊史的询问是否属于概括性条款?是否具体明确?张蕾曾患宫颈疾病是否必然会引发乳腺癌?或者宫颈疾病与乳腺癌之间是否存在必然的关联关系?是否会影响到保险人对健康风险的认定和作出是否投保的决定?针对这些问题,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款的规定,保险公司如想免除保险责任,需承担相应的举证证明责任。