4. 病案剖析怎样写
e799bee5baa6e997aee7ad94e4b893e5b19e31333262346439中医科病历--病历书写标准各专科病历的书写关键2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历，另加发病节气。
2.主诉 ：描绘患者自觉首要苦楚（症状）和产生时刻。 3.现病史 ：胪陈疾病产生的时刻、时节、地址、原因、演化通过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治进程和作用反响。
4.既往史 ：简述曩昔曾患过何首要疾病，时刻和医治状况，反映与本病有关的一些材料。 5.其他史 ：包含个人史、宗族史。
如系妇女，要记叙月经、生育史小儿要记叙喂食、成长史。 6.四诊查看 ：辨明主次，突出关键，叙说四诊所得的客观材料。
首要内容如下： （1）望诊：神色、身形、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他反常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关排泄物、排泄物的色彩、性质、数量，儿科三关指纹等。 （2）闻诊：声响（语音、气味及有关反常状况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包含排泄物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在首要症状及其他兼症。 （4）切诊：把脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证剖析 （1）辨清病因、病机、病位。 （2）剖析和确认中医病名、证型，提出类证辨别的根据。
（3）估量病况的开展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
9.理化查看 列出对确诊和辨别确诊有含义的查看成果及时刻。 10.开端确诊 写在右下方。
先中后西，两层确诊（确无对应西医确诊破例）。 中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的确诊[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。
西医：按首要疾病、伴发疾病次序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名 有必要按级查看担任，签署全名于右下方。
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 名字：. 性别：男 年纪：5岁 民族：. 出世地： . 婚况：未婚 工作：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。 入院时刻：2002年4月13日10时 病史收集时刻：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 牢靠程度：底子牢靠 发病节气：清明后 主诉：重复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无显着诱因下开端呈现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，吐逆胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴前锋VI、鱼腥草医治，症状未见改进。
于今日再次来我院门诊求治，为求进一步体系医治，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精力疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，吐逆胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡觉差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否定水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月安产，第一胎，出世时体重、身高不详。
出世时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂食，准时增加辅食，成长发育正常，智力正常，准时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否定其他食物及药物过敏史。
月经婚育史： 宗族史：爸爸妈妈健康。否定宗族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 全体状况： 望神：神志清楚，精力疲倦，表情正常。 望色：正常面庞，色泽偏白。
望形：发育正常，养分一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿态天然，步态正常。
声响：言语明晰，言语强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等反常声响。 气味：无特别气味。
舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹路、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴反常征、血管征、蜘蛛痣、色素冷静等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米巨细淋巴结，外表润滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部： 头颅：头颅正常无变形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、散布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜细微充血，巩膜无黄染，角膜明晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反响活络。
耳：耳廓正常无变形，外耳道晓畅，无反常排泄物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无变形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥壮或堵塞，无鼻腔反常排泄物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无反常肿块。
态：无反抗强直、压痛，活动无受限。 气管：方位居中。
甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无反常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部： 胸廓：外观对称，无变形，肋空隙正常，无部分拱起、洼陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流反常。 乳房：巨细正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无反常。
无胸膜冲突音、哮鸣音。 心：心尖搏动坐落第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或冲突感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听。
5. 门诊病历怎样写
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的名字、性别、年纪、原籍、工作、住址等项填写清楚，年纪不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格局书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格局书写。初诊患者的病史及体格查看要求比较全面，以便复诊时参阅。门诊病历记载应当由接诊医生在患者就诊时完结。
【格局】
1.初诊格局：
*科、*年*月*日
主诉：
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求扼要记载与本次发病有关的病史或其他有含义的病史）
