报告披露，2022年1月3日18时48分——事故发生7分钟前，施工单位安全员欧某松曾发现一侧边坡有掉块现象，便电话通知施工员陶某组织人员撤离，随后欧某松又在微信群里语音通知大家撤离。陶某在微信群里语音回复已组织撤离，但其实现场人员并未及时向安全地带撤离。
2022年1月4日凌晨，搜救人员在山体滑坡现场展开搜救
“项目建设有关单位目无法规胆大妄为。项目施工图未审定就招标，边坡治理地勘资料及手续不完善就进行设计，未办理施工许可、设计图未审定就施工，劳务人员未培训就上岗。”日前，贵州省应急管理厅公布了毕节市金海湖新区“1·3”在建工地山体滑坡重大事故调查报告。
这起事故共造成14人死亡，国务院安委会曾对这起事故查处实行挂牌督办。
调查报告写明，这起滑坡事故与降水、地下水及地震等因素均无关，事故发生的直接原因为施工方边坡开挖改变了斜坡的地表形态和应力分布，降低了山体抗滑力，导致坡体失稳，形成滑坡。
经调查认定，该事故是一起重大生产安全责任事故。
调查报告还披露，这或许是一起本可以避免的悲剧，该山体也曾发生过滑移情况，但项目建设单位“冒险蛮干”。事故前7分钟施工单位安全员发现一侧边坡有掉块现象要求撤离，却被现场的施工人员敷衍了事，导致现场人员并未及时向安全地带撤离。
从项目单位到施工单位层层违规
2022年1月3日18时55分许，贵州省毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村在建的毕节市第一人民医院分院培训综合楼边坡支护工程在施工过程中，突然发生山体滑坡，最终造成14名施工作业人员死亡、3人受伤。后调查组通过查看附近气象站和地震台网的数据信息，排除了降雨、地下水或地震导致滑坡的可能。
经查，这起事故成因并非天灾，而为人祸。项目建设单位、施工单位、山体边坡勘察设计单位及监理单位等都存在问题。
建设单位毕节市医疗投资有限责任公司（以下简称“毕节医投”）在项目无设计施工图纸，无工程规划许可的情况下，进行施工招标发包工作。在无施工许可证的情况下，就组织施工单位贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司（以下简称“第四公司”）进场施工。报告还披露，因无施工许可证，毕节金海湖新区城乡建设局曾于2021年11月两次下令停工，但毕节医投和第四公司拒不执行。
此外，毕节医投在没有签订勘察设计合同下，仅靠口头委托边坡勘察单位毕节市地基基础工程有限责任公司（以下简称“毕节地基公司”）进行边坡支护设计。将未送审的边坡支护施工图提供给施工单位使用，没有制止施工单位采用未经专家论证的边坡支护专项方案施工，且安排工作人员对边坡施工产生的实物工程量进行收方。同时，未委托有资质的第三方监测单位对边坡进行变形监测。
事实上，经调查组调查，毕节地基公司并不具备承担这一业务的能力，系超资质承接勘察设计业务。在事发项目中，该公司勘察、设计对场地滑坡机理的判断不准确，对边坡的支护形式建议不合理，勘察报告中未说明地质条件可能造成的工程风险，设计文件中也未注明涉及危大工程的重点部位和环节。另外报告深度不足，部分岩土构成及主要强度参数缺乏，不满足边坡勘察的相关要求。后又在报告未送审，且相关参数不齐全的情况下，进行了边坡支护设计。
施工单位就使用这份未经设计单位盖章且未送审的边坡设计施工图进行施工，且存在违法转包行为。经调查，项目边坡支护施工不合理，分段参数不符合要求。
而对于上述乱象，监理单位贵州百盛监理有限公司未向有关部门报告。
事故前7分钟安全员曾要求撤离，却被敷衍了事
这或许是一起本可以避免的悲剧。调查报告称，早在2021年10月2日，该山体也曾发生过滑移情况，但这一情况当时并未引起各方重视。
调查报告指出，贵州百盛监理有限公司对2021年10月2日场地滑坡风险认识不足，监督施工单位落实边坡滑坡抢险工程方案不力。项目建设有关单位也未采取针对性的防范措施，“冒险蛮干”。
此外，毕节金海湖新区国土分局主要负责人也曾于2021年10月2日前往项目现场指导滑坡排险处置工作，并发现施工单位存在未取得建筑施工许可证擅自进行施工作业的问题，但没有向负有安全生产监督管理职责的有关部门移送相关安全问题。
报告还披露，2022年1月3日18时48分——事故发生7分钟前，施工单位安全员欧某松曾发现一侧边坡有掉块现象，便电话通知施工员陶某组织人员撤离，随后欧某松又在微信群里语音通知大家撤离。陶某在微信群里语音回复已组织撤离，但其实现场人员并未及时向安全地带撤离。
7分钟后，边坡突然发生整体滑坡，滑坡量约3.5万立方米，将现场17名施工人员埋压，后14人死亡，3人受伤。
调查报告指出，施工单位第四公司和劳务分包单位贵州晟铭劳务工程有限公司（以下简称“贵州晟铭公司”）都存在安全生产培训不到位的问题。