“由于疫情防控政策的放开，越来越多的各专业医生尤其是基层医生已面临接诊新冠患者的情形。”1月3日，北京协和医院发布《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》（下称“方案”）。方案提出，在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型。基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；重症患者转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。对于基层新型冠状病毒感染诊疗的流程，该方案推荐采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式。
方案推荐的新冠抗病毒药物包括美国辉瑞制药公司的奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid），复星医药与河南真实生物战略合作开发的阿兹夫定（Azvudine，FNC），以及2022年12月29日获得中国国家药品监督管理局（NMPA）应急附条件批准的默沙东公司的莫诺拉韦（Molnupiravir）。对于重型或危重型患者，以及部分特殊人群，方案推荐考虑使用激素治疗，但不建议基层医生独立启动激素治疗。
方案提醒基层医生关注孕产妇管理，应指导孕妇密切关注病情变化。对于进入恢复期的新冠康复者，基层医生须帮助其恢复健康的生活方式，尤其须关注其心理健康。值得注意的是，不同患者症状消退时间存在很大差异，部分患者可能会出现COVID-19后状态，包括乏力、嗅觉味觉下降、焦虑、抑郁等。建议基层帮助患者树立信心，正确对待疾病康复过程。
据北京协和医院科普公众号“协和医生说”介绍，该“基层版诊疗方案”由北京协和医院依据世界卫生组织（WHO）等国外指南、中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》以及国务院最新发布的《关于对新冠病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》编写而成。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，北京协和医院结合其一线经验，给出了相应建议。
推荐基层采用“评估-分类-处理”模式
对于基层新型冠状病毒感染诊疗的流程，方案推荐采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式。
首先进行评估，通过对新冠核酸/抗原阳性或同住者已确诊的居民进行简单而有针对性（呼吸系统详细情况，可能并发症，疫苗接种情况，同住人情况等等）的问诊和查体，结合部分基层可实施的检验检查结果，识别需立即转诊的情况（经上级医院处理后，居民可转诊回基层进行后续诊疗）。
其次对患者进行分类。该方案提出，在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型。成人新冠患者临床分型参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，分为轻型、普通型、重型、危重型4种。方案建议，基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；重症患者转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。
最后进行处理，对于重症患者应紧急处理后尽快转诊；对于高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指征，给予药物后监测病情变化和药物不良反应；对于普通型中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗；其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导，并指导其进行病情观察，识别预警信号，告知需尽快门急诊就诊的情况；孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。
对症使用药物
据方案介绍，新冠主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖，以及此后7天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物，在发病7天以后对重症患者给予抗炎症药物很重要。具体而言，可分为抗病毒治疗、退热、对症治疗、中成药、抗凝治疗、激素治疗、其他抗炎治疗和抗生素8种。
药物治疗流程图。图片来源：“协和医生说”微信公众号
其中，抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染，且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。方案建议使用的抗病毒的具体药物包括奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）、阿兹夫定（Azvudine，FNC）、莫诺拉韦（Molnupiravir）3种，对其应用指征、药物冲突等均作了详细说明。
其中，新增的莫诺拉韦胶囊于2022年12月29日经中国国家药品监督管理局应急附条件批准进口注册。方案给出了其用法用量建议：整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5天。
对于Paxlovid，方案提醒，其为组合包装药品，两种药物要求同时服用。掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚无官方明确数据，故建议整片吞服。如果是吞咽障碍，需管饲给药的患者，建议经医生或药师的专业评估后再给药。
对于重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，方案建议考虑使用全身性激素。不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，不建议基层医生独立启动激素治疗。儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病等如使用激素，尤其应密切随访病情变化和不良反应。方案提出，激素治疗首选地塞米松6mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如甲泼尼龙32mg/日或泼尼松40mg/日）。