改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。
国家医保局有关负责人表示，此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益。一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。
国家医保局的数据显示，目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。
《指导意见》还特别提出要向患病群众和老年群体倾斜，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。
这位负责人表示，目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。
逐步实现改革目标
张晓表示，《指导意见》提出了五项改革目标任务。一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
个人账户改革是此次门诊共济改革最受关注的话题。关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。即个人账户结余的归属不变，在职职工个人缴费的比例、流向不变，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入；按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。
上述负责人指出，个人账户划入方式调整后，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。
“改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”他在答记者问中表示。
参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，目前这个过渡性的方案最终要向全部的全国统筹靠拢，但考虑到执行中的难度，这项改革仍需要慎重推进，未来一段时间医保个人账户还会保留。
按照此前公布的时间表，国家医保局要求2021年底各省市要出台本省市的具体实施方案；2022年底要全面建立职工医保门诊统筹制度；2023年门诊共济保障全部改革要到位，进入政策常态运行。
关于下一步改革的重点，国家医保局有关司负责人表示，国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施。
