□南报融媒体记者 张源源 通讯员 刘阳
36岁生日前给自己买下两份大病保险,后不幸确诊肺癌。家住南京玄武区的苗女士(化姓)向保险公司索赔遭拒后,选择向法院起诉维权。
3月15日,玄武区人民法院一审宣判该案,保险公司因未就“等待期”条款作出明确提示,且扩大“等待期发病”的解释范围,最终被法院判决全额支付60万元理赔金。目前,该案尚在上诉期。
苗女士出生于1983年,2019年,她在自己36岁生日前期,向一家保险公司购买了2份重疾保险,每期保费合计7500余元,保险金额为60万元。2019年7月,苗女士因身体不适前往南京鼓楼医院检查,诊断出“两肺多发磨玻璃结节;两肺下叶实性小结节”。一年后,苗女士到南京市胸科医院检查发现病情发展,后在该院被确诊为肺癌(右上肺微浸润腺癌)。
住院接受治疗后,苗女士想起自己曾经购买的这两份保险,向保险公司提出索赔要求,不料保险公司却以苗女士“等待期内发病”为由,仅返还1.5万余元的两期保费后,断然拒绝了理赔要求。
保险的“等待期”是什么?苗女士是否存在“等待期发病”的保险拒赔情形?
在苗女士购买的两份保险合同中,均有俗称为“等待期”的约定:合同生效180天内,被保险人出现因病身故、身患重疾等情况时,保险公司不担责。
不过,合同文本仅对“因病身故”“首次患本合同约定的重大疾病”等拒赔的具体情况进行加黑加点提示,对等待期限“180天”及后果“免除保险责任”“终止保险合同”等文本均未进行重点说明。
庭审中,双方主要争议集中在“等待期”是否属于免责条款; 保险公司针对这一条款有无尽到提示和明确说明义务; 苗女士于2019年7月诊断出的“肺部磨玻璃结节”能否认定为肺癌“发病”等。
玄武法院经审理认为,该条款属于免责条款。根据《保险法》规定,保险公司对免责条款有充分的提示说明义务,应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上,作出足以引起投保人注意的提示,并对免责条款以书面或口头形式作出明确说明; 如果没有提示或者明确说明,该条款不产生效力。
该案中,合同文本“180天”等关键语句未以加黑加点的格式进行提示阅读,同时,保险公司也无法举证证明已经对该条款尽到明确说明义务。
另外,针对“等待期发病”的说法,法院认为,苗女士在180天的“等待期”内仅被诊断出“肺部磨玻璃结节”,保险公司无法举证证明该诊断为肺癌症状,不能认定为“肺癌发病”。根据我国法律规定,保险合同双方如果对格式条款的理解存在争议,应当按照通常理解,或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此,法院认为,苗女士确诊肺癌日期在等待期外,保险公司应当理赔。