放射神经外科专栏
世界华人神经外科协会放射神外专委会主办
第28期
本文题目:立体定向放射外科联合栓塞与否治疗脑动静脉畸形
本文作者:向思诗
作者单位:首都医科大学宣武医院神经外科
2021年1月《Neurosurgery》发表美国Virginia 医学中心神经外科Jason P. Sheehan教授等撰写的论著《立体定向放射外科是否联合栓塞来治疗脑动静脉畸形》（DOI: 10.1093/neuros/nyaa418）。
概述：
大型脑动静脉畸形（AVMs）（直径>3cm或体积>12ml）单独采用标准的立体定向放射外科（SRS）的闭塞率要低于小型的AVMs。新辅助栓塞已经被用于大型AVMs接受SRS治疗之前来缩小病灶。除此之外，栓塞也已经用于与AVM相关的高风险结构，如畸形团内、周围的动脉瘤或者高流量的动静脉瘘。越来越多的证据暗示（alludes）了AVM在SRS治疗后再栓塞对闭塞率的负面影响。然而，这些研究对于先栓塞、后SRS治疗AVM闭塞率之间关系的文献的主要局限在于无法获得最初AVM未治疗时的大小(比如，通过栓塞减小的体积或血管构筑的改变）。这项多中心、回顾性、配对研究的目的是根据新生AVM的特点，比较SRS联合或不联合新辅助栓塞治疗AVMs的结果。
方法：
本研究遵循STROBE声明，并且通过每家中心的伦理，知情同意被豁免。国际放射外科研究基金会（IRRF）内的机构受邀为本研究提供在1987年至2018年间采用单疗程SRS治疗的AVM病例。根据在SRS前是否栓塞将患者分为两个队列：（1）栓塞联合SRS组（E+SRS队列）（2）单独SRS治疗组（SRS队列）。随后通过倾向性评分对两组进行1:1的匹配。主要终点事件是AVM的闭塞。次要终点是SRS术后出血、全因死亡、影像和症状性的放射反应（RIC）和囊变。
结果
未匹配队列的基线特点
排除先前栓塞状态不明的患者后，整个研究队列包括1258名接受SRS治疗的AVM患者。E+SRS组和SRS组分别包括148和1110名患者。
表1比较了两队列不匹配患者的基线特点。与单独SRS相比，E+SRS患者的AVMs的体积更大（16.2 vs 4.2ml）、畸形团位于深部的患者较少（24.9% vs 8.1%）、边缘剂量更低（21Gy vs 18.9Gy）。
未匹配队列的预后
表2比较了两组未经匹配队列的预后。
AVM的闭塞率：E+SRS组比单独SRS低（43.4% vs 64.0%, P < .001）。E+SRS组3、4、5、6年的累计闭塞率比SRS组更低（31.1%vs43%、43.8%vs58.1%、49.8%vs64.7%、54%vs69%）。
出血发生率：两组未匹配队列术后3、4、5、6年发生出血的概率相似，没有统计学差异（P=0.300）。（E+SRS组为5.9%、7.7%、9.5%、7.2%；SRS组为4.2%、5.5%、6.8%、7.2%）。不匹配的队列之间全因死亡率的粗略比率相似（P=0.990）
放射诱导改变（RIC，radiation-induced changes）：两组术后3、4、5、6年发生影像上可见的RIC的概率相似,没有统计学差异（P=0.154）。（E+SRS组为29.0%、29.7%、31.1%、31.4%；SRS组为35.3%、36.2%、37.8%、38.2%）。E+SRS组3、4、5、6年的累计症状性RIC比SRS组更高（20.9%vs13.6%、22.5%vs14.6%、23.6%vs15.5%、24.2%vs15.5%，P=0.021）。
囊变形成：E+SRS组囊变形成的概率更高（3.6%vs1.2%；P=0.035）。两组未匹配队列术后3、4、5、6年发生囊变的累计概率相似（E+SRS vs SRS：0.7%vs0.3%、0.7%vs0.3%、1.9%vs0.8%、3.3%vs1.3%；P=0.061）。
匹配队列的基线情况
两组队列各匹配了101例患者。基线的各项指标均稳定，表3展示了匹配后两组队列基线情况稳定。E+SRS组中最常使用的栓塞材料：乙烯醇共聚物（Onyx?）占53.7%，氰基丙烯酸盐（NBCA）占34.2%，弹簧圈占23.3%。经匹配后的E+SRS队列中可供分析的数据中，SRS前栓塞仅仅是闭塞动脉瘤有3.7%（n=2/57）。
匹配队列的预后
表4、图3比较了匹配后两队列的预后。
AVM的闭塞率：匹配后两组队列的闭塞率类似，无统计学差异（P=0.399）.E+SRS和SRS队列分别完成DSA的比例为70.3% （n=71/101）、60.4%（n=61/101）。3、4、5、6年的累计闭塞率也类似，无统计学差异（E+SRS vs SRS: 33%vs32.9%、46.4%vs46.2%、56.2%vs56%、60.8%vs60.6%; P=0.981）。
出血发生率：两组队列匹配后术后出血的概率相似，无统计学差异（P=0.354）。术后3、4、5、6年发生出血的累计概率也相似，没有统计学差异（P=0.334）。（E+SRS组为6.6%、9.2%、9.2%、9.2%；SRS组为3.9%、5.5%、5.5%、5.5%）。不匹配的队列之间全因死亡率的比率相似（P=0.423）。
放射诱导改变（RIC，radiation-induced changes）：经匹配的两队列发生影像上可见RIC（P=0.054）和症状性RIC（P=0.306）概率类似。但是，E+SRS队列术后3、4、5、6年发生影像学上可见RIC的累计概率更低（E+SRS组为25.0%、25.7%、26.7%、26.7%；SRS组为45.3%、46.2%、47.8%、47.8%）。但E+SRS组发生症状性RIC的概率更高（20.3%vs13.2%，P=0.024）。两组队列发生症状性RIC的累计概率类似（E+SRS vs SRS: 17.0%vs22.8%、18.7%vs25.0%、20.9%vs27.8%、20.9%vs27.8%，P=0.308）。