“经过管理，我现在血糖很好、很稳定，心里非常高兴，衷心感谢杨松医生……”在泰安市中心医院的一个糖尿病患者管理群里，宁女士发来感谢信息。对杨松医生来说，不时收到这样的“喜讯”让他作为医生的成就感更强了，也进一步体会到了帮助患者解决健康问题的幸福感。
宁女士今年57岁，身患糖尿病、高血压、高血脂，因其餐后血糖偏高，被列入重点管理组。经过3个月的综合管理，宁女士血糖管控效果逐渐达标，顺利出组。出组后，医生仍然对她进行持续的跟踪随访。
像宁女士这样因慢病管理收获健康效益的糖尿病患者，在泰安市中心医院已经有550多人。去年10月，泰安市中心医院与国内最大的数字医疗服务平台微医联合开展糖尿病数字化管理项目，以数字信息化手段为工具，通过医院慢病服务中心、内分泌专科与线上服务平台的高效协同，构建起专科医师、全科医师和健康管理师“三师共管”的管理机制，为患者提供“院内+院外”“线上+线下”一体化管理的全程服务，有效提高了慢病的知晓率、管理率和控制率。
目前，中国的糖尿病患者人数已超1.2亿，攀居世界首位。在我国治疗糖尿病的总费用中，84.6%是用于治疗相关并发症的费用(包含住院和手术的费用)。糖尿病发病率高，并发症多、重，治疗费用大，是慢病管理的重点领域。以往，由于患者自主健康管理意识弱、专业知识有限，以及医疗资源的可及性不足等原因，糖尿病管理的效果并不理想。
泰安市中心医院与微医联手，借助微医在慢病管理上的经验和优势，以数字化手段监测和管理，逐步破解了患者依从性差、非药物干预力度小、缺乏定期检查、不能及时发现并发症等各环节难点。
在泰安市中心医院的慢病服务中心，集合了慢病诊室、结算窗口、慢病管理区、宣教区等功能区域，且配备全科医师和健康管理师，患者可以在这一站式完成挂号、续方、缴费、医保结算、取药等环节，并在健康管理师的帮助下建立健康档案、进行检查检测、获取健康指导和健康管理方案等。同时，医院的内分泌专科与慢病服务中心搭建了会诊、转诊和住院的快速通道，专科医师能随时响应急重症处置，确定及调整治疗方案及并发症处置预案。
回到家后，患者可通过“健康泰山”微信公众号，根据医生开据的健康处方上传血糖监测数据，健管师和医生都能在后台同步获取，健管师会每日点评血糖控制情况，提出健康建议，纠正不合理的危险因素，医生也能及时发现风险，并及时干预。
在持续管理了一个月后，杨松医生对宁女士进行了阶段性综合评估，发现餐后血糖仍波动比较大，建议其及时入院治疗，通过药物等综合干预方法，宁女士出院时餐后血糖基本控制在目标10.0 mmol/L以内。出院后，宁女士坚持按时监测血糖，并严格执行健管师的健康建议，定期复诊。管理3个月后，宁女士的餐后血糖已经稳定达标，并形成了包括饮食、运动在内的健康生活习惯。
( 泰安市中心医院内分泌科医生杨松通过手机查看患者血糖数据)
“糖尿病最危险的是它的并发症，病情如果控制不好，患者从头到脚、由内到外都会受影响，严重影响生活质量，甚至危及生命。通过数字化、一体化的管理，帮助患者建立日常监测和健康饮食等习惯，医生能及时观察到患者的变化，及时干预，最大程度减少并发症发生。”杨松医生介绍，许多患者加入糖尿病管理项目后，健康意识明显提高，不少患者在他的建议下及时采取对症治疗，达到很好的控制效果，避免了并发症的发生和发展。
英国前瞻性研究证实，糖化血红蛋白每降低1%，微血管终点事件发生率会随之下降37%，外周血管疾病发生率也会相应下降43%。显然，有效的管理可大幅降低患者发展为重症、并发症的风险，同时也将节省下一笔可观的医疗支出。据了解，微医依托旗下互联网医院开展的糖尿病管理项目，对7万名糖尿病患者开展了为期1年的专业血糖管理，标志性指标糖化血红蛋白控制率达64.1%，远超49.4%的全国平均水平。
作为中国最大的数字医疗服务平台，微医十年来积累了极丰富的专家资源和海量的结构化病例，并长期致力于逐病种地搭建数字化、智能化的管理体系，为医生提供多元化工具，提升疾病管理的有效性。其中，微医自主研发的CDSS，便覆盖了300多种常见病，包含26种慢病的详细诊断和治疗建议，能有效帮助医疗机构提升医疗服务能力。
微医专病运营负责人沈宇介绍，通过“线上+线下”一体化的服务平台，微医能够为用户提供可及、有效和可负担的全程慢病管理服务，包括从个性化的治疗及康复方案、复诊、开方、配药、监测会员的重要指标，到有关饮食、运动的定制化指导。目前该服务已经从糖尿病开始，逐步涵盖临床常见的其他慢病。
据了解， 2019年9月，微医与泰安市政府签署战略合作，共建泰安市“健康服务共同体”(简称“健共体”)和全国首家慢病互联网医院。基于健共体项目，微医在泰安推出了中国首个可由医保直接结算的市级慢病管理服务模式，为当地慢病患者提供持续、全面的数字慢病管理服务。至2020年，将当地慢病患者人均就诊时间从2-3小时下降到30分钟，单次处方金额较2019年下降12.7%，同时也减少了当地用于慢病的医保基金支出。
据最新统计数据，中国现有确诊慢性病患者3亿。全国慢性病导致的死亡人数已占到总死亡人数的88%，由此导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，有效的慢病管理对患者、社会都收益巨大。《健康中国2030规划纲要》明确提出，至2030年实现全人群、全生命周期的慢病健康管理。随着数字医疗的深入发展，居民数字健康画像的逐步完善，慢病患者将得到更为有效的管理，健康中国的宏大愿景将加快实现。