守正出新:记常州医保支付制度改革历程

2021-05-27 14:52:27 作者: 守正出新:记

  除了专家会议沟通,还建立了支付改革沟通群,医保局以服务者的姿态,为医院提供了能随时进行专业解答的沟通渠道,涉及分组、编码、业务各方面问题答疑量超过100人次/日。

  稳扎稳打:以支付制度平稳过渡为首要目标

  常州医保局作为支付制度改革的主要负责方,在改革初期便定下了“先试行、后评估、再应用”的原则,分三年稳步推进,在首批16家二级以上医院试点积累充足经验攻克重难点,试点成功的基础上,到2022年在全市所有医护机构全面推广以DRG付费为主,其他支付方式为辅的建设原则。

  在试行阶段,常州市医保局支付制度改革主要负责领导始终倡导以“时间服从效果”、“先进技术与专业经验并重”为本市支付制度改革原则,要求本市支付制度改革小组对改革工作的推进务求“夯实基础、实事求是”。

  以历史数据提取标准、数据治理方案,分组方案论证、结算办法制订四项改革初期重点工作为例,常州市医保改革工作组依托平安医保科技先进的大数据政策模拟工具,为国家级及本省市专家提供详实依据,经过6个月的反复讨论、模拟、修改,打磨出了一套“符合国家建设标准,契合常州实际现状”的DRG支付体系。

  自2021年1月1日实际付费以来,入组率达到99.7%,总体费用与模拟预测结果总体差异小于5%,经各级专家评估,常州市医保DRG支付改革方案符合国家局DRG建设要求,方案设置合理,适宜应用当前方案进行医保支付。

  未雨绸缪:新支付制度配套监管体系打造

  “DRG支付工作稳定展开不是常州支付改革工作的及格线,只有支付与基金监管同步发展,才是用两条腿走路。”医保局相关负责人在2019年10月召开的常州支付改革质询会上如是说到。

  面对DRG支付模式下基金监管侧重点、技术手段带来的变化,常州医保局,医保支付改革智囊团与平安医保科技紧密联动,通过对DRG支付模式下基金支付的风险点进行系统性的整理论证后,认为平安医保科技智能监管平台功能可全面覆盖DRG的基金安全监管业务需求。

  针对当前业界视为监管难点的分组高靠行为,住院标准不达标行为,费用转嫁行为三座大山,常州局选取了1041个大数据模型对结付病例进行逐个筛查,自2020年6月智能监管工作试运行计算,经审核系统抓取疑似违规病例约4500例,平均月疑似违规病例370例。

  经人工复核后,违规病例数共计4000例,审核模型查准率近88%。有效的遏制新支付风险下高靠、不合理住院、费用转移等影响基金支付稳定的安全隐患,提升了审核工作效率,促进了基金合理使用,保障了参保人的切身利益。