这位医生提到一个案例：有病人说胸痛，医生给开了些药，因为病人当时觉得不痛了，就让病人过几天再来看。结果病人几天后就猝死了。
还有几位心内科医生都提到，心梗病人的症状有时可能并不非常典型。急诊之外，病人看错科室、科室医生误诊漏诊是比较常见的现象。“例如上腹部痛、呕吐，很多人当消化系统疾病看。血压低、头晕，很多人到神经内科。还有的牙痛，就去看牙科。”
拒绝做造影和支架的病人们
许多心内科医生都见过与游某情况类似的病人，朱建最近也遇到一位。
那是一位30多岁的男性，出现胸痛、憋闷、出汗症状24小时后，才到医院急诊。“他说工作特别忙，一开始想自己扛过去。”
被诊断为心梗后，这位病人一开始不愿意做造影，理由是“造影了就得放支架，放支架以后就得一辈子吃药”。
医生劝他说，其实冠心病是慢性病，本就需要终身吃药，跟是否放支架没有关系。于是他同意做了造影，并把血管打通，但住院三天后，就要求出院，因为身体感觉很好。
“心梗发病后，24小时和一周内都是猝死的高危时间段。如果才三四天就出院，风险很大。”朱建说。
他对一个曾经的病人印象深刻：“刚来时还不到心肌梗死的程度。是左主干病变，没完全堵死，只是存在堵死的风险。”
主治医生当时解释，左主干是心脏最重要的血管，一旦堵塞就容易猝死，建议放支架，但病人拒绝了。“当时一部分原因是经济情况，他觉得支架费用很高。”
那位病人猝死在做造影后的第二天。
对医疗费用的担忧，在支架经集采大幅降价的今天，已不再是个问题。一些心梗病人拒绝用支架，是否与“支架滥用”的刻板印象有关？
一位不愿具名的专家认为，的确存在这样的因素。
换言之，由于医患之间信息的不对称，医学专业上对于支架使用的论争，对于一般公众反而可能造成“因噎废食”。其实，著名的“反支架运动”代表人物胡大一，也是中国第一个大力推广支架使用的医生。他自己就曾强调，他反的是支架滥用，而不是反支架。
最容易忽视的环节
经过初步救治，症状好转后，也是许多病人容易掉以轻心的时刻。
多位心内科医生都提到一种情况：有的病人还没发展到心肌梗死，胸痛缓解了，心电图、心肌酶正常，就觉得可以回去了。这对医生的判断提出了较高要求：如果发现胸痛是心源性的，必须要求病人留观。
“我们医院就有过一个病人，因为胸痛来治疗，发现是不稳定心绞痛，但病人当时拒绝住院。”朱建说，“结果走了24小时以后，再回来，就发展成心肌梗死了。”
他认为，如果那位病人第一次留下来住院，做相应的观察、治疗，可能就不会发展到心梗。
朱建介绍，突发的胸痛症状，临床常见的是急性冠脉综合征，它包括心肌梗死和不稳定心绞痛。其中，不稳定心绞痛随时可能发展成心肌梗死。
“有的心梗患者明天要出院，今天一激动，就猝死了。”他解释，心梗发病后几天，猝死最常见的诱因是突然用力（比如用力大便时、提重物等）、突然情绪激动，这容易诱发恶性心律失常、心脏破裂。这两种情况也是所有心脏病人都要注意避免的。
据朱建了解，目前在有较好治疗条件的地区，因急性心梗住院的病人，住院死亡率大约为1%～2%。
对于那些发生急性心梗而不愿意住院的病人，朱建会要求团队的医生“慢慢磨”，“这些病人，你不能放他回去。放他回去，就等于放弃他的生命。一定要他留观，发动亲属，还让他自己上网查资料，让他认识到心梗的严重性，最后一般都能劝得住。”
降低急性心梗死亡率，还可以做哪些？
中国心梗死亡率无改善，除了公众认识不足，还有一个重要原因：不同级别医院的救治能力差异。
据《中国心血管病报告2019》，从2013年开始，农村地区急性心肌梗死死亡率超过城市平均水平。
一个统计数据或可解释背后的原因：2013～2014年，县级医院的STEMI 住院死亡率是省级医院的3倍多（STEMI即ST段抬高型心肌梗死，是心肌梗死的两种类型之一，需要的救治更为紧急）。
这一数据来自中国医学科学院阜外医院原副院长杨跃进、心内科冠心病中心许海燕教授及团队在2020年10月发表的一篇论文。论文分析2013～2014年数据，指出中国不同级别医院STEMI住院死亡率差异明显：省、市、县级医院分别为3.1%、5.3%和10.2%。
霍勇对八点健闻强调了急性心梗死亡率仍存在的地域差异。在大城市呼叫 120，救护车可能几分钟就能到达，从二三线城市往下，这个速度会越来越慢，农村地区更不用说。
“我们的救治体系还不够完善。”霍勇表示，这些年，病人从发病到得到救治的时间，在大城市是明显缩短的，但在全国的平均时间并没缩短。因此下一步，提升县域医院的救治能力尤为重要。
不过对于未来，霍勇还是表现出了乐观。他介绍，现在针对基层医院的“胸痛救治单元”项目已经开展，全国大概有近5000家县医院，目前胸痛中心和救治单元的建设，已经涉及到了将近3000家。“我们也在不断推动县医院技术提升，比如说介入，我们专门有针对县医院的介入课程培训班。”
降低心梗死亡率，从政策层面还能做什么？
霍勇建议从国家层面，尤其从“健康中国”战略层面上，对心肌梗死这类致死性高、上升速度快的疾病，专门出台措施。“增大医疗体系的相关投入，增加对县域医院的支持，并进一步推进公众教育，是降低急性心梗发病率和死亡率的关键点。”
此外他提出，实行药品和耗材集采后，救治相关疾病的费用降低，希望把降价腾出来的医疗支付空间，往（心梗）这类需要急救的疾病倾斜。
*参考资料：《中国心血管健康与疾病报告 2019 概要》
方澍晨丨撰稿
刘冉｜编辑
王晨｜统筹
