近日，我潍坊市人民医院普外科（胃肠）二区团队迎难而上，准确把握手术时机，在多个专业科室的协助下，成功完成一例高龄、病情复杂患者急性肠系膜上动脉栓塞导致肠坏死的高风险手术。
患者于奶奶，86岁，因腹痛、腹泻于当地医院就诊，诊断为肠系膜血管缺血性疾病。因考虑患者高龄，同时并存有房颤、冠心病、陈旧心肌梗塞、慢性心力衰竭、高血压、动脉硬化、肺动脉高压、多发脑梗塞、贫血、低蛋白血症等疾病，认为手术风险极高，故一直采取保守治疗措施。患者病情未见缓解，家属治疗意愿强烈，为求进一步诊治急诊转来潍坊市人民医院，普外科（胃肠）二区副主任医师黄杰接诊并详细查看患者病情，决定收住院治疗。
患者入院后行影像学检查提示：腹主动脉及其分支血管壁不同程度狭窄改变，可见附壁血栓形成，肠系膜上动脉栓塞并升结肠及回盲区、盆组小肠肠壁水肿明显。经一系列非手术治疗措施后，虽然患者腹痛有一定缓解，但仍有腹泻甚至排血便的情况。继续保守治疗还是采取手术，成为摆在患者家属及医生面前的首要抉择。肠系膜上动脉栓塞进展至出现肠坏死，是外科手术干预的时机和适应症，但由于老年患者对疼痛感觉不敏感，主诉不强烈、体征不典型，体温和白细胞升高均不明显，是否存在肠坏死难以确诊。
影像学检查提示：腹主动脉及其分支血管不同程度狭窄伴附壁血栓，肠系膜上动脉栓塞
问题一：如果患者确实进展至肠坏死，继续坚持保守治疗，可出现感染性休克，无疑将会延误治疗时机，病情逐渐加重、恶化甚至导致死亡，而及时手术切除坏死肠管，可控制病情继续恶化，挽救患者生命。但患者存在如此之多影响手术的合并症和不良因素，手术风险极高。
问题二：如果选择手术，术中如何准确判断坏死肠段切除范围？切除坏死肠段后行肠造瘘还是一期吻合？如果肠管缺血改变不典型，切除界线将难以确定，肠管切除吻合后存在吻合口血运差，甚至吻合口瘘，继发腹腔感染、感染性休克的风险，危及生命。虽然可采取近端肠管腹壁外造瘘的术式，避免一期吻合带来的吻合口瘘风险，但肠造瘘术后患者生活质量下降；而过多切除肠管可导致患者消化吸收障碍，引起严重营养不良，即短肠综合征。另外，术中、术后患者存在房颤发作等可再发血栓脱落，继而引起新发肠系膜动脉栓塞导致再次肠坏死的风险。
问题三：术后如何恢复？患者高龄，合并基础疾病多，身体一般情况差，术后并发症发生率高，严重者可引起多器官功能障碍，危及生命。
面临以上三大难题，在病情如此复杂、手术高风险情况下，主任医师王孟春组织团队讨论，拟定治疗方案，并上报医疗部。医疗部副主任王宝宏组织全院相关科室专家会诊，包括心内科、消化内科、呼吸内科、影像科、麻醉科、血管外科、重症医学科，进行多学科协作(MDT)。经过激烈的学术讨论，根据本病相关中外文文献资料、专家多年临床经验汇总，结合患者具体病情以及该病临床表现轻而病理改变重的特点，王孟春主任顶住压力当机立断，做出了安排急症手术、尽一切努力救治患者的决定，并由副主任医师黄杰担任主刀医师带队手术。
当晚，在心内二科主任医师张新才等专家的保驾护航下，由麻醉科主任医师郎堡指导实施全麻，普外科二区手术团队首先进行腹腔镜探查，发现远端回肠、盲肠及升结肠见散在点片状紫红色斑，肠管肿胀，缺少光泽，无蠕动性，呈缺血坏死性改变，遂决定行坏死肠段切除术。术中仔细判断缺血坏死肠段的范围，手术历经3小时，完成“回肠部分切除+右半结肠切除+横结肠回肠吻合术”，最大限度地保留有生机的肠管，并实施一期肠吻合，提高患者术后生活质量。术后病理诊断：肠系膜血管内混合血栓形成，肠粘膜溃疡，伴急性及慢性炎，符合肠缺血坏死。
手术成功了，但术后风险和挑战依旧重重。由于患者高龄，手术创伤对身体影响大，又合并诸多严重并发症，故手术后送入ICU治疗，2天后顺利拔除气管插管，转入普通病房。经积极救治，患者逐渐恢复进食，并排气排便，逐渐拔除各引流管，目前恢复良好，顺利出院。
（普外科二区 肖相明 付浩 黄杰 王孟春）