来源：《新华每日电讯》
记者：刘婧宇
张尚保背着药箱走在去石楼县铁头村巴福山自然村的路上（3月23日摄）。新华社记者詹彦摄
3月的河北邢台春寒料峭，一大早就在工地干活的张大龙，把自己裹进厚厚的棉服里。捏惯了针头的双手，还不适应硬邦邦的砖块，掌心处磨出了不少血泡。
去年底，张大龙15年的村医生涯戛然而止。他叹着气说："实在熬不下去，我不想孩子交学费的时候，自己的兜儿比脸干净。"
乡村医生是农村居民健康的"守门人"，也是农村医疗的网底，但这支队伍近年来不断流失，且陷入后继无人的困境。据《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，到2019年底，全国仅剩村医79.2万，从最近5年数据来看，村医数量依旧以平均每年5万的速度锐减。
今年全国两会后，多地开始着手解决村医待遇及养老问题。新华每日电讯记者调查发现，即便各地频频发文，村医职业吸引力仍持续走低。村医数量减少固然有行政村合并、卫生院收编、自然退休等因素，但待遇低、保障差、风险高、任务重，是村医群体逐渐缩减的主要原因。
收入糊涂账，资金常拖欠克扣
记者采访了解到，目前乡村医生收入来源包括三部分：一是药品零差价销售后的基本药品补助；二是收取诊疗费；三是基本公共卫生服务费。尽管不同地区村医收入存在差异，但大部分人每年拿到手也就两三万元。
今年38岁的张大龙，曾是邢台市最年轻的村医之一。他坦言自己"平时就见不到钱"，各种费用迟发、缓发或不发，采购药品还得垫钱。他所在的村卫生室一年下来，除去保险费、软件费、医疗垃圾费等，账上就剩2000多元，"具体是什么钱也不清楚，打包发过来，就是一笔糊涂账。"
由于家附近没有公办学校，张大龙的两个孩子只能上民办中学，去年九月开学时，几千块钱的费用竟然凑不出来。媳妇和他大吵一架，让他充满了挫败感，终于下决心转行。今年初，他在同乡介绍下去给城市绿化道铺砖，不到两个月瘦了10斤。
关于收入的第一部分，"村卫生室的药必须从乡镇卫生院采购，然后零差价销售，"张大龙回忆说，"卖出后，药价20%左右作为补助返还给村卫生室，但很多时候年都过完了，去年的钱还没有结清，常常需要自己垫付。"
邢台市平乡县村医陈强也证实了这一点。他出示的手机银行账单显示，2020年10月份发放的是2019年第4季度的药品补贴，"这很常见。"他说。
药品零差价销售这项惠民政策，却让不少村医被"戳脊梁骨"。部分从乡卫生院采购药品价格高于市场价，"比如硝苯地平缓释片(Ⅱ)这种治高血压的常用药，同一厂家同一规格，外面一盒只卖9元左右，而我们采购价是16.8元。"陈强抱怨："村民觉得我卖高价药，背这‘黑锅’真是不知道去哪说理！"
邯郸市大名县村医刘立平也翻出药品采购明细单给记者看，"普通红霉素软膏，市场批发价是8毛，一般卖1块左右，但我们从乡卫生院采购就是两块六毛多。"
除了自己垫付药费，有时还会遇到"进药摊派"。2018年，张大龙所属的乡卫生院要求各村卫生室按人口比例，以26.8元的价格采购丹参滴丸，"这个药平时要的人就少，而且去普通药店买只要20块左右。最后这批药到过期都没卖完，损失由村卫生室承担。"
价格差异导致越来越多的村民非紧急情况不去村卫生室就诊，要么扛一扛，要么就去大医院，也直接影响了乡村医生的收入。
至于诊疗费，从业18年的村医刘立平感觉时有时无，似乎上边来检查时才有。
收入第三部分基本公共卫生服务费，是国家给提供基本公共卫生服务的基层医务工作者的补贴。按照国家卫健委的最新标准，人均基本公卫服务经费补助标准为74元。
目前，该项目包括14项内容，按照2013年出台的规定，"原则上将40%左右的基本公卫服务任务交由村卫生室承担"。由此计算，乡村医生在完成40%公卫服务的前提下，可以得到的人均基本公卫补助为29.6元。
但受访村医坦言，这笔钱"一路流淌"到村卫生室时，尽管没有"干涸"，但也达不到国家规定的40%保障线。
"考核项目众多，要百分百达标基本不可能，检查人员随便一挑就是问题。"张大龙说，比如电子健康档案建档率，要求不低于75%，可现在人员流动性大，村民经常出远门找不到人。
最令人头疼的是对严重精神障碍患者的管理。指标要求患者人数为辖区内常住居民人口数量的4‰，比如某村卫生室管辖500人，那么严重精神障碍患者就要有2人。
因为这个指标，邢台市某下辖区村医李磊几年前就闹过笑话：有一次县里要统计数据，辖区内精神病患者人数不达标。他实在没办法，就把自己充数上报了。当然后续审核又把他刷了下来，这项考核终究没有达标。
"精神病人要按文件匹配的人数‘找够’，我们得替乡里边‘凑’数。每个月还要求报死亡人数，这个月确实没有死亡怎么办，就报‘原来死过的’。"他说。
"半农半医""填表医生"烦恼多
在山西省石楼县铁头村，张尚保在地里干活（3月24日摄）。新华社记者詹彦摄
乡村医生到底是什么身份？陈强自己都没有想清楚。"说是农民吧，不干农活反而隔三差五开会，还开着诊所穿白大褂治病救人；说是医生吧，和农民一样缴纳新农合。"他自嘲说，"我们干着公务员的活，操着医生的心，享受着农民的待遇。"
由"赤脚医生"演变而来的村医，逐渐走向正规化和职业化，但一直没有正式纳入编制，难以摆脱"半农半医"的尴尬。
江苏徐州的村医韩建强始终记得，几年前他和乡卫生院院长聊到"退休待遇"，院长直接反驳："你们的身份就是农民，农民谈不上退休！"